Día: 2 de marzo de 2023

Sevilla, 2/III/2023

Sabíamos que nada ni nadie lo iba a parar. Finalmente, se ha publicado hoy en el Boletín Oficial de la Junta de Andalucía la Orden de 23 de febrero de 2023, por la que se actualiza y desarrolla el sistema de presupuestación y tarifación de convenios y conciertos que suscriba el Servicio Andaluz de Salud para la prestación de asistencia sanitaria en centros sanitarios. Todo lo que expuse en un artículo anterior, con un título explícito, Es una realidad la venta controlada del Sistema Sanitario Público de Andalucía, la joya de la corona, cobra especial importancia hoy con la publicación definitiva de la Orden comentada en el mismo, así como la aproximación que hice unos días después sobre la auténtica crisis del Estado de Bienestar en nuestro país, en nuestra Comunidad, sobre lo que reflexioné en el artículo posterior, La crisis sanitaria pública actual, ¿es de modelo estratégico o de ideología?. Se ha firmado la Orden por la consejera de Salud y Consumo el día después de haberse debatido en el parlamento andaluz, el pasado miércoles 22 de febrero, en sesión plenaria, en la comparecencia de la consejera informando sobre los conciertos privados para las consultas médicas en atención primaria (como se puede leer detalladamente a partir de la página 77 del Diario de Sesiones) y en la que intervinieron también María Isabel Mora Grande, del Grupo Parlamentario (G.P.) Mixto-Adelante Andalucía, Inmaculada Nieto Castro, del G.P. Por Andalucía, Rafael Segovia Brome, del G.P. Vox en Andalucía, María Ángeles Prieto Rodríguez, del G.P. Socialista y María Beatriz Jurado Fernández de Córdoba, del G.P. Popular de Andalucía. Son 26 páginas que considero necesario leerlas para ver la “altura” del debate, en el que soy consciente del encorsetamiento de los tiempos destinados al mismo, pero que traducen una forma de hacer política que deja mucho que desear. Para muestra, un botón final, en la intervención de cierre de la comparecencia por parte de la consejera [la negrita es mía]:

“Bueno, pues voy a terminar, señorías. Este —y yo sé que les molesta— Gobierno no va a privatizar nada: ene, a, de, a. No es no. Clarísimo, ¿verdad? Clarísimo. Y voy a terminar, señorías. A mí me gustaría, de verdad, de verdad, que termináramos con algo muy importante y que este Gobierno, el Gobierno de la nación cambiara, de la mano del Partido Popular o de la mano del que quiera, me da igual, pero que lo haga ya, que lo haga ya, tiene que cambiar la «Ley del sí es sí». Sí, sí, sí, esto sí, esto es sí, esto es sí. Más de quinientas sentencias rebajadas, más de cincuenta personas en la calle, violadores de mujeres, de niños. Sí, señorías, sí, sí. [Rumores y aplausos.] Pero es que el Consejo del Poder Judicial dice, el Consejo del Poder Judicial dice que pueden ser 4.000. Señorías, no se espanten, no se espanten, no. No, no me digan nada, no me digan nada, porque yo esta tarde he estado ahí sentada en mi sitio y ha habido comparecencias donde estaban hablando de salud y yo no podía contestar. Así que yo me lo digo, yo me lo guiso y yo me lo como. [Rumores.] Señorías, termino. Este Gobierno no privatiza nada, al contrario, lucha por los profesionales, por la sanidad y por Andalucía. Y, como estamos cerca del Día de Andalucía, viva Andalucía”.

El contenido del debate era de esperar. Por parte del Gobierno de la Comunidad todo es perfecto, hay más gasto en sanidad, que no inversión, en su sentido más profundo, el “modelo” continúa, no se va a privatizar nada, n-a-d-a, como un mantra impertinente, no se escuchan unos a otros al estar todos instalados en el “tú más”, por definición y, mientras, la Orden sigue su camino. Por parte de la oposición, se ha llegado tarde y mal, porque merecía la pena esta ocasión para describir la situación actual del Sistema Sanitario Público de Andalucía, con un problema estructural y de financiación muy grave, con carencia de modelo organizativo y público convincente para todos, con profesionales ninguneados en bastantes ocasiones, olvidados, como si la pandemia no los hubiera encumbrado al sitio que siguen mereciendo tener, con gastos que deberían analizarse con lupa, con listas de espera imposible, con sangría de ciudadanos buscando una alternativa para esta situación en los seguros privados, siendo todos conscientes de que “la joya de la corona” puede llegar a ser sólo bisutería fina. La lista de hechos consumados es larga, estremece a cualquiera y todo ello no figuró en el debate, algo que debería haber liderado la oposición en un acto responsable en nombre de millones de ciudadanos de esta Comunidad. El Estado de Malestar es el que triunfó finalmente, en silencio, porque la célebre Orden era sólo un botón de muestra, la punta de un iceberg sanitario.

Ante la política de hechos políticos consumados y publicados en el periódico oficial de la Comunidad, sigo defendiendo el pronunciamiento ciudadano contra estas manifestaciones de rodillo de poder, legítimo sin lugar a dudas, pero manifiestamente lesivo para los intereses generales en relación con la sanidad pública. Este medio que utilizo para expresar mi pensamiento y sentimiento sobre lo que está ocurriendo con la Sanidad Pública en Andalucía, para ser más concretos, no me permite entrar en un comentario de texto sobre lo que se dijo ese día en sede parlamentaria, un lugar cuasi sagrado para la democracia, sobre la Orden publicada definitivamente hoy. Me encantaría hacerlo, pero lo breve, si bueno, dos veces bueno, que decía Baltasar Gracián. Por ello voy a sintetizar de nuevo mi punto de vista sobre todo lo que concierne a la Orden citada y ya publicada:

1. Me reafirmo en lo dicho anteriormente en los dos artículos citados. La ordenación y organización administrativa de las políticas de sanidad pública deben responder a un Modelo, a un Paradigma concreto, claro y que se conozca bien, en aplicación de la legislación sustantiva del país, como es por ejemplo la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, respetando obviamente las peculiaridades de la Comunidad Autónoma correspondiente, en este caso en la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, así como toda la legislación complementaria que existe en esta Comunidad y en este ámbito de competencia. Por este orden, no al revés, es decir, primero lo sustantivo, que salvaguarda siempre el interés general y después la “peculiaridad”, porque si no se respeta este orden jurídico se abren, por ejemplo, vías de agua en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, como las que abre esta Orden publicada hoy, en dos aspectos concretos: la puerta abierta, de par en par, para que los servicios sanitarios se lleven a cabo en espacios públicos por parte de empresas o entidades privadas, así como la apertura a la contratación de “consultas médicas de atención primaria” [sic], aunque se declara la “rebaja” de las tarifas fijadas, dado que “Estas tarifas máximas se corresponde con consultas realizadas en las instalaciones de las empresas adjudicatarias, caso de no realizarse la prestación del servicio en dichas instalaciones la tarifa máxima se verá reducida al 35%” [dicho así exactamente].

2. Por si lo dicho anteriormente fuera poco, a este Gobierno de Andalucía creo que le consta la existencia del Proyecto de Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud, actualmente en tramitación en el Congreso de los Diputados, en cuya exposición de motivos II se dice textualmente lo siguiente: “El artículo primero modifica la Ley 14/1986, de 25 de abril, para blindar el sistema público de salud de nuestro país, identificando como modelo de gestión del SNS la gestión directa, entendida como tal aquella que se presta a través de las administraciones públicas o de entidades de entre las que conforman el sector público institucional estatal, autonómico y local o mediante la creación de consorcios creados por varias administraciones públicas o entidades integrantes del sector público institucional, es decir, a partir de centros cuya titularidad es cien por cien pública. Adicionalmente, se establecen las excepciones que habilitan la gestión indirecta de las estructuras y servicios públicos que integran el SNS y el régimen jurídico de los consorcios sanitarios. De forma excepcional y justificada se habilita la gestión indirecta bajo una visión complementaria y de apoyo y nunca sustitutoria. En consecuencia, para poder gestionar de forma indirecta la prestación y gestión de servicios sanitarios y sociosanitarios, las administraciones públicas deberán motivar el cumplimiento de los siguientes criterios: a) la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios, b) la insuficiencia de medios propios para dar respuesta a los servicios y prestaciones y, c) la necesidad de recurrir a fórmulas diferentes a la de gestión pública directa”.

Si lo traigo a colación es para resaltar que este Gobierno de Andalucía “conoce” este texto, que es sustantivo aunque esté en fase de aprobación parlamentaria, pero quedan claros en el mismo aspectos que la Orden publicada contraviene, si atendemos a la literalidad del proyecto en el detalle de la exposición de motivos citada anteriormente, donde resalto lo siguiente: “[…] para poder gestionar de forma indirecta la prestación y gestión de servicios sanitarios y sociosanitarios, las administraciones públicas deberán motivar el cumplimiento de los siguientes criterios: a) la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios, b) la insuficiencia de medios propios para dar respuesta a los servicios y prestaciones y, c) la necesidad de recurrir a fórmulas diferentes a la de gestión pública directa”. Si no ha cambiado el documento de Memoria que acompañaba en su momento a la Orden publicada hoy, creo que deja bastante que desear, tal y como lo dije en el artículo : “Los documentos expuestos y, sobre todo, la Memoria justificativa, son un ejemplo de simplificación del fondo y forma del texto legal hasta unos límites insufribles, porque la declaración de motivos del texto de la Memoria no desarrolla las dos actividades “novedosas” expuestas anteriormente, que son de un calado excepcional. Se despacha en un folio y medio, y creo que es un ejemplo de lenguaje críptico, que esconde la auténtica intencionalidad de la norma: dar unos pasos de gigante en la privatización de la sanidad denominada hasta ahora “pública”, “okupándola” de verdad de una vez por todas”.

3. En relación con el respeto al principio de transparencia y participación ciudadana, creo que no ha sido el mejor, porque en la fase “oficial” de tramitación pasó sin pena ni gloria, en pleno verano de 2022, sin que se haya tenido conciencia de su redacción hasta fechas cercanas, a pesar de lo que se manifiesta en la exposición de motivos de la Orden: “Por último, en relación con el principio de transparencia, la orden ha sido objeto del trámite de consulta previa y sometida, durante el procedimiento de elaboración, a los trámites de audiencia e información pública posibilitando la participación tanto de las organizaciones y entidades implicadas como de la ciudadanía, permitiéndose por lo demás el acceso a los documentos del proceso de elaboración de esta orden, en los términos establecidos en el artículo 13.1.c) de la Ley 1/2014, de 24 de junio, de Transparencia Pública de Andalucía, mediante su publicación en la sección de transparencia del Portal de la Junta de Andalucía”. No creo que haya habido una voluntad clara y firme de que la tramitación se conociera por la ciudadanía y por los representantes legítimos de ella.

4. En definitiva, el objeto de la Orden, “la tarifación de los convenios y conciertos que suscriba el Servicio Andaluz de Salud con entidades, tanto públicas como privadas, para la prestación de la asistencia sanitaria en centros sanitarios”, va más allá de la simple tarifación, cuyo coste es difícil a veces de conocer con exactitud plena, porque una cosa es el Presupuesto y otra la Cuenta General definitiva que consolida el gasto que se ha producido, que casi nunca se conoce y, menos, se divulga, donde se suelen dar “desviaciones” cuantiosas y muy significativas, por ejemplo, en los conceptos de gasto final en conciertos y convenios con entidades privadas, a pesar del fárrago de números que se dieron por todas partes en el debate parlamentario del pasado 22 de febrero.

Por último, como lo que nos queda es hacer también oposición desde la calle, en democracia, sugiero algo de nuevo que decía también en el artículo publicado el pasado 14 de febrero, con un título explícito, Es una realidad la venta controlada del Sistema Sanitario Público de Andalucía, la joya de la corona, a la hora de responder a la pregunta crucial: ¿Qué hacer ahora?: “para emitir juicios bien informados, compartir esta información y demostrar con datos que la situación es muy preocupante. Si nos preocupa de verdad y no sólo de boquilla la sanidad pública, hay que actuar ya, empezando por desenmascarar estas actuaciones encubiertas del Gobierno andaluz que, poco a poco, van demoliendo el Estado del bienestar. En segundo lugar, aunar esfuerzos y voluntades para divulgar lo que está pasando, cada uno a nivel celular, boca a boca, para compartir acciones que se puedan programar para contener esta avalancha de derribos del sector público con voladuras controladas. Después, actuar con el arma más poderosa, el voto en las elecciones, porque todos los partidos no son iguales ni sus políticas tampoco. Lo expresé con datos el pasado mes de diciembre en este cuaderno digital, en un artículo que he vuelto a consultar hoy para reforzar mi compromiso intelectual actual con esta situación tan preocupante, La Atención Primaria en España, necesita Atención Pública Urgente, sobre todo en Andalucía, porque contra hechos no valen argumentos, mucho más después de haber estudiado a fondo el trabajo científico que ha desarrollado la Fundación CIVIO, a la que tanto admiro, en relación con la presión de trabajo que sufre en la actualidad la Atención Primaria en nuestro país y, en concreto, en mi Comunidad Autónoma, Andalucía, considerando que era un deber ético como ciudadano de base divulgar estos datos en la medida que puedo hacerlo con todas las garantías de trasladar la información tal y como la ha elaborado la Fundación”.

Una cosa más, para terminar y que ya he manifestado en artículos anteriores como hilo conductor. Sigo muy pre-ocupado (con guion), es decir, muy ocupado de forma prioritaria, en tratar de averiguar qué está pasando en la sociedad actual con la crisis de la sanidad pública en este país y, por aproximación, con la de Andalucía. Es cierto que el estrés que ha sufrido la Sanidad Pública durante la pandemia por la COVID-19, ha sido algo excepcional y mantenido en esta travesía tan difícil, que ha supuesto poner al límite al Sistema y que ha dado muestras de sus fisuras a pesar del trabajo excepcional de sus profesionales, sin dejar a ninguno atrás y que nunca les reconoceremos de forma suficiente, digna y justa. Pero a través de esas fisuras hemos visualizado también problemas estructurales que han llevado a esta Sanidad Pública, enferma de financiación y de falta de profesionales, junto a graves problemas organizativos, a una situación límite que exigiría en estos momentos un Pacto de Estado, en el que se debería partir del reconocimiento de la salud como pilar básico del llamado Estado de Bienestar, ¿podríamos hablar también de Comunidad de Bienestar?, como derecho fundamental que es en este país, donde se deberían abordar los problemas sustantivos de presente y futuro, así como las peculiaridades del Estado de Autonomías y de los Sistemas de Salud descentralizados, para finalizar en una legislación de rango sustantivo para todo el país, como debería ser la publicación urgente de una Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. Este Pacto de Estado debería evitar discriminaciones de todo tipo y salvaguardar exclusivamente el interés sanitario general, basado en el principio de equidad, como precepto constitucional que no se debería olvidar nunca, teniendo siempre en mente la realidad flagrante de la pobreza severa en el país, donde cualquier enfermedad hace siempre especial mella.

Las personas que defendemos el llamado Estado de bienestar, también la Comunidad Autónoma de Andalucía de bienestar, desde la perspectiva socialdemócrata, no liberal ni conservadora a ultranza, por reducir a tres la actual lucha de modelos sociales de hacer política, aunque hay más modelos posibles, tenemos la ob-ligación (seguimos con los guiones, que marcan prioridades), de unirnos en el análisis didáctico de lo que está pasando, porque si no lo hacemos es probable que solo sepamos que lo que pasa es que no sabemos lo que nos pasa. Sigo partiendo de la base de que es imprescindible seguir defendiendo los principios del Estado de bienestar, con el determinante económico que lo sostiene, sin lugar a dudas, porque no se alimenta del aire ni del espíritu en sentido más literal, sí del ideológico, nunca inocente, porque no debe serlo dado que todos no somos iguales ni los Gobiernos tampoco, sobre todo del que piensa en todos los seres humanos sin excepción alguna y dando prioridad absoluta, proporcional y progresiva, a los que menos tienen. Pero al tener que optar por un modelo, no pienso en el Estado conservador, ni en el Estado liberal, que existen y campan a sus anchas, con horizontes anclados en el vencimiento del mal llamado “comunismo” en su retorcida interpretación actual, sabiendo que el capitalismo es su benefactor máximo, el que está detrás de todo lo que se mueve. Lo vemos de forma muy clara en la Orden publicada, sin paliativo alguno. No hay duda alguna: se debería haber esperado a la aprobación por las Cortes generales de la nueva Ley por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud. Todo lo demás es ir deprisa, deprisa, hacia el desmantelamiento progresivo, silencioso, del Sistema Sanitario Público de Andalucía, confundiendo permanentemente el valor de lo público con el precio público que hay que pagar por ello. Y no es lo mismo.

 José Antonio Cobeña Fernández

Ex secretario general del Servicio Andaluz de Salud (2000-2004)

CLÁUSULA ÉTICA DE DIVULGACIÓN: José Antonio Cobeña Fernández no trabaja en la actualidad para empresas u organizaciones religiosas, políticas, gubernamentales o no gubernamentales, que puedan beneficiarse de este artículo; no las asesora, no posee acciones en ellas ni recibe financiación o prebenda alguna de ellas. Tampoco declara otras vinculaciones relevantes aparte de su situación actual de persona jubilada.

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